1. خانه
  2. دبیرخانه کنگره های اپتومتری خراسان
  3. ثبت نام همراه

ثبت نام همراه


                            تماس با ما  تماس با ما


 همکار گرامی سلام

در صورت تمایل به ثبت نام همراه در روزهای برگزاری بیست و دومین کنگره اپتومتری خراسان مشخصات همراه خود را در فرم زیر ثبت نمایید . ثبت نام همراهان بصورت رایگان می باشد فقط در صورت نیاز به پذیرایی ناهار در روزهای کنگره برای همراهان خود مبلغ 10.000.000 ریال (برای هر نفر) به شماره کارت 5859837012263899 بنام انجمن اپتومتری خراسان واریز نمایید و عکس فیش واریزی را در فرم زیر اپلود نمایید .

  • {{value}}
نام و نام خانوادگی همکار اپتومتریست را بنویسید. نام و نام خانوادگی همکار اپتومتریست را کوچک‌تر از 50 حرف بنویسید.
شماره موبایل همکار اپتومتریست را بنویسید. شماره موبایل همکار اپتومتریست را کوچک‌تر از 50 حرف بنویسید.
نام و نام خانوادگی همراه اول را بنویسید. نام و نام خانوادگی همراه اول را کوچک‌تر از 50 حرف بنویسید.
کد ملی همراه اول را بنویسید. کد ملی همراه اول را کوچک‌تر از 10 حرف بنویسید. کد ملی همراه اول را بصورت عدد 10 رقمی و بدون خط تیره بنویسید.
نسبت همراه اول را انتخاب کنید.
نام و نام خانوادگی همراه دوم را بنویسید. نام و نام خانوادگی همراه دوم را کوچک‌تر از 50 حرف بنویسید.
کد ملی همراه دوم را بنویسید. کد ملی همراه دوم را کوچک‌تر از 10 حرف بنویسید. کد ملی همراه دوم را بصورت عدد 10 رقمی و بدون خط تیره بنویسید.
نسبت همراه دوم را انتخاب کنید.
نام و نام خانوادگی همراه سوم را بنویسید. نام و نام خانوادگی همراه سوم را کوچک‌تر از 50 حرف بنویسید.
کد ملی همراه سوم را بنویسید. کد ملی همراه سوم را کوچک‌تر از 10 حرف بنویسید. کد ملی همراه سوم را بصورت عدد 10 رقمی و بدون خط تیره بنویسید.
نسبت همراه سوم را انتخاب کنید.
درخواست پذیرایی ناهار را انتخاب کنید.
تاریخ واریز را بنویسید. تاریخ واریز را کوچک‌تر از 15 حرف بنویسید. نگارش فیلد تاریخ واریز معتبر نیست. مقدار را مانند نمونه بنویسید: 1404/02/19
4 شماره اخر کارت بانکی را بنویسید. 4 شماره اخر کارت بانکی را کوچک‌تر از 50 حرف بنویسید.
عکس فیش واریزی را انتخاب کنید.
کمی صبر کنید...