ثبت نام همراه



                            تماس با ما  تماس با ما


همکار گرامی سلام

در صورت داشتن همراه جهت ورود به بیست و یکمین کنگره اپتومتری خراسان لطفا فرم زیر را تکمیل نموده و اگر همراهان شما نیاز به پذیرایی ناهار دارند مبلغ 6.900.000 ریال (هزینه سه روز ناهار برای یک نفر) را به تعداد همراهان خود به شماره کارت  3715-3721-8311-5859 بنام مریم محمدی پور واریز کرده ، از فیش واریز عکس بگیرید و در قسمت فیش واریزی ناهار اپلود نمایید .

توجه :  امکان سفارش غذا در روزهای برگزاری کنگره وجود ندارد.


  • {{value}}
نام و نام خانوادگی همکار اپتومتریست را بنویسید. نام و نام خانوادگی همکار اپتومتریست را کوچک‌تر از 50 حرف بنویسید.
نام و نام خانوادگی همراه اول را بنویسید. نام و نام خانوادگی همراه اول را کوچک‌تر از 50 حرف بنویسید.
کد ملی همراه اول را بنویسید. کد ملی همراه اول را کوچک‌تر از 10 حرف بنویسید. کد ملی همراه اول را بصورت عدد 10 رقمی و بدون خط تیره بنویسید.
نام و نام خانوادگی همراه دوم را بنویسید. نام و نام خانوادگی همراه دوم را کوچک‌تر از 50 حرف بنویسید.
کد ملی همراه دوم را بنویسید. کد ملی همراه دوم را کوچک‌تر از 10 حرف بنویسید. کد ملی همراه دوم را بصورت عدد 10 رقمی و بدون خط تیره بنویسید.
نام و نام خانوادگی همراه سوم را بنویسید. نام و نام خانوادگی همراه سوم را کوچک‌تر از 50 حرف بنویسید.
کد ملی همراه سوم را بنویسید. کد ملی همراه سوم را کوچک‌تر از 10 حرف بنویسید. کد ملی همراه سوم را بصورت عدد 10 رقمی و بدون خط تیره بنویسید.
یکی از گزینه‌ها را انتخاب کنید.
تاریخ واریز را بنویسید. تاریخ واریز را کوچک‌تر از 15 حرف بنویسید. نگارش فیلد تاریخ واریز معتبر نیست. مقدار را مانند نمونه بنویسید: 1403/02/05
4شماره آخر کارت را بنویسید. 4شماره آخر کارت را کوچک‌تر از 50 حرف بنویسید.
اپلود فیش واریزی را انتخاب کنید.

کمی صبر کنید...